1. Grundlagen und Rahmenbedingungen bei der Rehabilitation onkologischer Patienten

Autor: J. Körber, H.H. Bartsch
Letzte Änderung: 15.10.2009

Inhaltsübersicht für dieses Dokument:

a) Aufgaben und Ziele der onkologischen Rehabilitation

Die medizinische und berufliche Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, die der Wiederherstellung bzw. Verbesserung der gesundheitlichen und sozialen Funktion eines Menschen dienen. Durch die kontinuierlichen Fortschritte in der Therapie onkologischer Erkrankungen wird für viele Menschen ein längerfristiges Überleben selbst mit fortbestehender chronischer Tumorkrankheit ermöglicht. Als krankheits- und/oder therapiebedingte Folgestörungen können jedoch vielfältige Beeinträchtigungen im körperlichen und psychosozialen Bereich resultieren die durch aufeinander abgestimmte rehabilitative Maßnahmen verbessert werden können.
Dazu werden die Funktionsstörungen, persönliche und soziale Ressourcen sowie die individuelle Bewältigungsstrategie des einzelnen erfasst.

Ziel jeder Rehabilitation ist die Erreichung einer möglichst großen Selbstständigkeit des einzelnen Patienten im Alltag, umso eine weitestgehende soziale Integration zu ermöglichen.

b) Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit

Der individuelle Rehabilitationsbedarf von onkologischen Patienten wird einerseits von Art und Ausmaß der Grunderkrankung, andererseits den behandlungsbedingten Folgeproblemen definiert. Qualitativ lassen sich Aspekte des somatischen, emotionalen, kognitiv-neuropsychologischen, sozial-familiär, sozial-medizinischen, beruflichen und diätetischen Rehabilitationsbedarfes unterscheiden.

Voraussetzung für den Beginn einer Rehabilitationsmaßnahme ist die Rehabilitationsfähigkeit eines Patienten. Darunter versteht man dessen Selbst- und Eigenversorgung bezüglich der Grundbedürfnisse wie Essen, Waschen, Anziehen und Beweglichkeit auf Stationsebene. Grundsätzlich muss der Patient der Maßnahme zustimmen.

In der Regel sollte die Primärtherapie abgeschlossen sein, d.h. nach Beendigung einer chirurgischen, medikamentösen oder strahlentherapeutischen Behandlung. Die Wundheilung sollte abgeschlossen sein.

c) Versicherungsrechtliche Voraussetzungen und Rahmenbedingungen

Medizinische Leistungen zur Rehabilitation onkologischer Erkrankungen können Versicherte zu Lasten der Deutschen Rentenversicherung, der gesetzlichen oder privaten Krankenkassen sowie der Versorgungswerke (Beihilfe, berufsständige Versorgungswerke) erhalten, die

• in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung sechs Kalendermonate Pflichtbeiträge zur Rentenversicherung entrichtet haben oder
• innerhalb von zwei Jahren nach Beendigung einer Ausbildung eine versicherte Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit aufgenommen haben oder nach einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zur Antragstellung arbeitslos oder arbeitsunfähig gewesen sind oder
• vermindert erwerbsfähig sind oder bei denen bei denen dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist, wenn sie die allgemeine Wartezeit erfüllt haben oder
• bei Antragstellung die allgemeine Wartezeit von 15 Jahren erfüllt haben oder
• eine Rente wegen vermindertet Erwerbsfähigkeit beziehen oder
• Altersrentner sind oder
• Witwenrentner, nichtversicherte Ehegatten oder Lebenspartner und Kinder von Versicherten und von Rentenbeziehern.

Werden die obigen Voraussetzungen nicht erfüllt, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten der Rehabilitation nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Bei anerkannten Berufskrankheiten ist die Berufsgenossenschaft (BG) zuständig. Beamte und Versicherte einer privaten Krankenversicherung entsprechend der abgeschlossenen Versicherungsbedingungen, wobei eine Anschlussheilbehandlung als Bestandteil der Primärbehandlung in der Regel mit eingeschlossen ist.

Grundsätzlich hat jeder Patient nach Diagnosestellung einer Krebserkrankung Anspruch auf eine medizinische Rehabilitation. Dieser besteht für drei Jahre nach der Diagnosestellung. Man unterscheidet eine Anschlussrehabilitation (AHB) und eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme (Nachsorge, Festigungsmaßnahme). Beide können ambulant, stationär oder teilstationär durchgeführt werden.

Geht der Anschlussrehabilitation eine Operation oder Chemotherapie voraus, so muss diese spätestens zwei Wochen nach Entlassung aus der Akutklinik bzw. Beendigung der Chemotherapie beginnen, nach Strahlenbehandlung spätestens sechs Wochen nach deren Ende. Beantragt wird die Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus, dort durch den behandelnden Arzt oder den Sozialdienst. Bei ambulant durchgeführten Therapien, wie z.B. Chemo- oder Strahlentherapie wird die AHB durch den niedergelassenen behandelnden Arzt eingeleitet.

Eine Rehabilitationsmaßnahme im Sinne der Nachsorge/Festigungsmaßnahme wird durch den Patienten beantragt, der wiederum durch Unterlagen seiner betreuenden Ärzte (Hausarzt, Onkologe, Urologe, Gynäkologe etc.) unterstützt wird.

d) Diagnostik in der Rehabilitation

Die Diagnostik in der Rehabilitation dient in erster Linie der Einschätzung von Funktionsdefiziten im somatischen und psychosozialen Bereich. Sie kann als Verlaufmessung auch die Effektivität rehabilitativer Maßnahmen erfassen. Zur indikationsunabhängigen Erfassungs- und Verlaufsbeurteilung kann der IRES-3 Fragebogen Anwendung finden. Zum Standard der apparativen Verfahren gehören dabei Laboruntersuchungen, während sonographische Verfahren des Abdomens, der Gefäße und die Echokardiographie. EKG, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Lungenfunktionsprüfungen sowie radiologische Untersuchungen nach individueller Indikationsstellung eingesetzt werden.

Entsprechend den Indikationen halten die Rehabilitationskliniken eine fachärztliche Versorgung vor. Die Schwerpunktausrichtung kann dabei besondere diagnostische oder auch interventionelle Verfahren einschließen. So können z.B. in Kliniken mit Schwerpunkt Magen-Darm-Erkrankungen endoskopische Untersuchungen des oberen Magen-Darm-Traktes sowie des Dickdarms einschließlich Polypektomie durchgeführt werden Oder z.B. in Kliniken mit dem Schwerpunkt Kopf/Hals-Tumoren und Lungentumoren entsprechende endoskopische oder funktionelle Messverfahren eingesetzt werden. Dies gilt analog für die Bereiche Gynäkologie, Urologie, Hämatologie und andere.

Zur Beurteilung der psychischen Belastungen werden neben individuellen Gesprächen mit Fachpsychologen je nach Situation eine weitergehende Psychodiagnostik z.B. zur Beurteilung von Angst, Depressivität, Fatigue oder kognitiver Defizite eingesetzt.

e) Therapie in der Rehabilitation

Korrespondierend zu den oben genannten Rehabilitationsbedürfnissen erstrecken sich die therapeutischen Strategien auf eine ganze Reihe somatischer und psychosozialer Problemfelder. Am Anfang der Therapieplanung steht eine ausführliche Bestandsaufnahme der individuellen körperlichen und psychosozialen Situation.

Im Vordergrund der somatischen Strategien steht zunächst die ärztliche und physiotherapeutische Einschätzung vor dem Hintergrund eingeschränkter Organfunktionen, Ernährungsproblematik, Schmerzsymptomatik und einer häufig vorliegenden Multimorbidität. Die Selbsteinschätzung der Patienten sowie der bisherige Stellenwert ihrer körperlichen Aktivitäten müssen in die Analyse mit einbezogen werden. Das Therapieprogramm soll ausgewogen sein und sich sowohl im Hinblick auf Inhalt, wie auch Frequenz an den Fähigkeiten und Wünschen im Sinne einer "individuellen Normleistung" des Patienten orientieren. Aufgrund der individuellen Leistungsunterschiede sollten neben speziellen krankengymnastischen Einzelbehandlungen, Möglichkeiten zur Steigerung von Kraft und Ausdauerleistung erfolgen z. B. mit Hilfe von Trainingsgeräten, auf dem Laufband, oder auch Fahrradergometer, wie auch mittels Gehtraining.

Für Patienten mit Gewichtsverlust stehen qualifizierte Ernährungsteams zur Verfügung. Neben Einzel- und Gruppenschulungen wird ein spezielles Programm in der Lehrküche zur Gewichtszunahme bzw. bei Übergewichtigen zur -abnahme angeboten bzw. stehen Schulungsprogramme für Diabetiker und Übergewichtige zur Verfügung. Spezielle Substitutionstherapien bei Patienten mit Pankreaskarzinom bzw. nach Magen- und Ösophagusoperationen werden vorgehalten.
Selbstverständlich wird auch die Versorgung sekundär heilender Wunde sachgemäß nach den neuesten Empfehlungen des Wundmanagement in Rehabilitationseinrichtungen durch entsprechend geschultes Personal fortgesetzt.

Detaillierte therapeutische Zielsetzungen und Verfahren sind in den jeweiligen Kapiteln zu den Krankheitsentitäten dargestellt.

f) Psychologische Hilfen

Neben den körperlichen Beeinträchtigungen stellt für die Patienten die Diagnose Krebs eine große psychische Belastung dar. Nach Abschluss der Primärtherapie stellt sich für die Patienten häufig die Frage: "Wie geht es nun weiter?" In onkologischen Rehabilitationskliniken steht ein Team mit erfahrenen Psychoonkologen zur Verfügung. Neben den Einzeltherapien, ggf. Paartherapien, werden Entspannungsverfahren und Gesprächskreise für die Patienten angeboten. Ziel ist es, die Krankheitsakzeptanz, Hilfen zur Krankheitsverarbeitung und Bewältigungsstrategien mit dem Patienten zu entwickeln. Ein drei- bis vierwöchiger Rehabilitationsaufenthalt kann die persönlichen Ressourcen des Patienten aktivieren und ihm Perspektiven für seinen weiteren Lebensweg aufzeigen.

Hilfreich ist hierzu auch die Verwendung geeigneter Screening-Instrumente wie z.B. eines sog. "Distress-Thermometers".

g) Schulungen in der Rehabilitation

Spezielle Vorträge und Schulungen werden indikationsspezifisch angeboten. Dabei werden Informationen zum Krankheitsentstehen, Krankheitsbild und therapeutischen Maßnahmen vermittelt. In übergreifenden Angeboten werden Tipps zur gesunden Ernährung, gesunden Lebensführung, zu Alltagsdrogen, Schlafstörungen, Stressbewältigung, alternativen Heilmethoden gegeben. Dies trägt bei dem Patienten zu einem besseren Verständnis und Umgang mit der Erkrankung bei und hilft bei der Krankheitsbewältigung.

h) Medikamentöse Tumortherapie während der Rehabilitation

Selbstverständlich werden Hormontherapien, Immuntherapien, zytostatische Therapien sowie Steuerung und Behandlung der Immunsuppression wie auch Infekt- und Immun-Monitoring durchgeführt. Bei Patienten mit Schmerzen wird eine entsprechende Therapie eingeleitet und optimiert. Die Einleitung bzw. Fortführung einer zytostatischen Therapie erfolgt grundsätzlich immer in Rücksprache mit dem zuvor oder danach behandelnden Zentrum am Heimatort des Patienten.

i) Sozialmedizinische Beurteilung und berufliche Maßnahmen

Eine wesentliche Aufgabe der Rehabilitationsklinik ist die sozialmedizinische Beurteilung des beruflichen Leistungsvermögens des Patienten. Dies ist gesetzlicher Auftrag einer durch die deutsche Rentenversicherung belegten Rehabilitationseinrichtung. Neben den Sozialarbeitern steht in der Regel ein Reha-Berater der Deutschen Rentenversicherung zur Kontaktaufnahme zur Verfügung. Dabei geht es um die Perspektiven einer beruflichen Re-Integration des Patienten, wie z.B. die stufenweise Wiedereingliederung, Hilfen für die Organisation am Arbeitsplatz, Arbeitsplatzumbesetzung, Kontaktaufnahme mit dem Betriebsarzt und ggf. mit dem Arbeitgeber. Fragen zum Schwerbehindertenrecht werden thematisiert und ggf. Kontakt zum Integrationsfachdienst hergestellt bzw. gefördert.

Patienten, die noch im Berufsleben stehen, werden in Bezug auf ihre berufliche Leistungsfähigkeit beurteilt und beraten. Dabei wird insbesondere auf spezifische berufliche Belastungen und die Selbsteinschätzung des Patienten für seine Leistungsfähigkeit eingegangen. Falls notwendig werden berufsorientierte Rehabilitationsmaßnahmen wie themenzentrierte Gruppen zur beruflichen Wiedereingliederung oder Arbeitsplatztraining durchgeführt.

Ein weiteres Thema ist die Rückkehr in die eigene Wohnung für ältere Patienten. Auch hier werden Hilfen zur häuslichen Versorgung aufgezeigt. Den Patienten soll es ermöglicht werden, wieder in ihre häusliche Umgebung zurückzukehren und dort soweit möglich selbst und eigenständig zu leben. Bei Patienten mit eingeschränkter Selbstständigkeit wird während der Rehabilitation die Reintegration in den Alltag vorbereitet und die soziale Versorgung mit Hausarzt und Pflegedienst besprochen.

k) Qualitätssicherung in der onkologischen Rehabilitation

Alle durch die Deutsche Rentenversicherung belegten Kliniken unterliegen einem strengen Qualitätssicherungsverfahren. Dies umfasst

• Nachweis eines internen Qualitätsmanagement
• Zertifizierung der Klinik (KTQ, IQMP, EFQM, DIN ISO)
• Externe Messung der Patientenzufriedenheit
• Durchführung eines Peer Review Verfahren der Entlassungsbriefe
• Messung der Brieflaufzeit
• Regelmäßige Ãœberprüfung der Strukturqualität
• Regelmäßige Visitation der Klinik durch den Hauptbeleger im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung

Die erhobenen Ergebnisse werden den Rehabilitationseinrichtungen im Vergleich mitgeteilt und tragen somit zur ständigen Verbesserung der Qualität in den einzelnen Kliniken und Reha-Zentren bei.

Die Wirksamkeit der onkologischen Rehabilitation konnte insbesondere im Bereich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in zahlreichen Studien nachgewiesen werden.